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Bloque avanzado: Rotación de opioides

Farmacología de opioides potentes

Coordinado por: Dr. Ignacio Velazquez

  1. Villarejo DM. Farmacología de los analgésicos opioides y sus antagonistas. En: Villarejo DM. editor. Farmacología aplicada a la anestesia (Intersistemas), PAC Anestesia 1, 1998; tomo A-3: 5-18.
  2. Torres LM. Debemos hacer mucho más. Editorial Rev Soc Esp Dolor Vol12 Nº2. 2005
  3. García del Pozo J et als. Tendencias del consumo de analgésicos opioides en España. Mayores aumentos coincidiendo con el reemplazo de la morfina por fentanilo. Eur J Clin Pharmacol 2008;64:411-415
  4. Carvajal A et als. Cambios en el patrón de consumo de analgésicos opioideos en España. Med Clin 1997;109:281-3
  5. Abajo FJ. García del Pozo J. del Pino A. evolución de la utilización de antiinflamatorios no esteroideos en España desde 1990 hasta 2003. Aten Primaria. 2005;36 (8):424-33
  6. Lanas A. Reunión Asociación Española de Gastroenterología y Sociedad Española de Reumatología. "AINEs directos al corazón del problema". Madrid 2005
  7. Utilización de AINEs en España. Agencia española de medicamentos y productos sanitarios. Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios. Ministerio de Sanidad. 200Compton WD. Volkow ND. Mayor increases in opioid analgesic abuse: concerns and strategies. Drug Alcohol Depend. 2006;81:103-7
  8. Kuhn BM. Opioids prescriptions soar: Increase in legitimate use as well as abuse. JAMA. 2007;297:249-51
  9. Pérez C et als. Uso racional de los opioides en el tratamiento del dolor crónico no oncológico.  Ed Permanyer. 2005:5-10

Introducción

Aunque muchas veces se utiliza de forma indistinta los términos opioide y opiáceo, en realidad tienen significados distintos. El concepto opiáceo se refiere a las sustancias obtenidas del opio y entre ellas están,  la morfina, la codeína y una gran variedad de congéneres semisintéticos y sintéticos derivadas de ellas y de la tebaína, otro componente del opio. Por su parte el término opioide, es más amplio, y se aplica a  cualquier sustancia endógena o exógena, agonista y antagonista, que presenta afinidad por los receptores opioides, es decir, que se unen de manera específica. La palabra narcótico proviene del griego "narkos" y significa "estupor, adormecimiento", en un principio se aplicó a cualquier fármaco que indujera sueño, actualmente es un término que se reserva para un concepto más jurídico policial para designar a las drogas ilegales.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que el consumo de analgésicos opioides en un país es un indicador eficaz de la forma en que se trata el dolor. En España, durante muchos años, este parámetro ha mostrado valores muy por debajo de la media europea, no obstante,  en España el consumo de opioides potentes ha ido creciendo tímidamente en los últimos años, pasando entre 1992 a 2006 de 0,1 Dosis Diaria Definida por 1000 habitantes a 1,2 DDD/1000 habitantes de, aún estamos lejos de alcanzar las cifras de otros países de nuestro entorno, así mientras en Alemania y Dinamarca existe un consumo de 40 kg anual por millón de habitantes de opioides, en España aún estamos en 15 kg, considerándose como óptimo alcanzar los datos del Reino Unido, 25 kg. Aun así, en el año 2007 España ha pasado del 13 º puesto en el ranking europeo en el consumo de opioides al 6º lugar, sólo detrás de Alemania, Dinamarca, Bélgica, Suiza y Austria.

Las causas de esta infrautilización de opioides se encuentran en la opiofobia ancestral, tanto del médico como de los pacientes y familia, la errónea asociación de morfina a muerte inminente y a adicción, desconocimiento del médico de su farmacología, y, lo que es peor, en demasiadas ocasiones, pereza administrativa para formalizar la receta de estupefaciente, actualmente ya desaparecida.

Los tratados internacionales sobre control de opioides especifican que las políticas nacionales deben reconocer que los analgésicos opioides son necesarios para el alivio del dolor, no obstante, muchas leyes no lo consideran así aun desgraciadamente. Ya en 1969 la OMS rompió la peligrosa asociación del uso médico de la morfina a la inevitable aparición de adicción. Esta misma institución sanitaria, afirmó que la tolerancia y dependencia física no constituyen por sí misma una dependencia del fármaco.

En contraposición, en nuestro país se está produciendo un peligroso crecimiento exponencial en el uso de AINEs, pasando entre 1990-2003 de 23,67 DDD a 45,82 DDD por 1000 habitantes, lo que ha supuesto un incremento de costo de 212 millones de euros al año. Pero aparte de este incremento del coste, el exceso de consumo de AINEs nos comporta un serio riesgo para la morbimortalidad de los pacientes, no olvidemos que el 60% de estos pacientes presentan patología concomitante como hipertensión, que se ve agravada por el uso de estos fármacos. Del mismo modo en 2001 se produjo en España 5000 ingresos por hemorragias digestivas de las que 1500 estaban relacionadas con el consumo de AINEs, su uso indiscriminado incrementa el riesgo de insuficiencia renal y 15 de cada 100000 pacientes que lo consumen pueden fallecer por su causa, lo que ocasionó 1000 muertes en 2001.

Este incremento se ha hecho a expensas, fundamentalmente, del uso de ibuprofeno, que viene a representar el 46% del consumo de AINES en España en 2006 (el más consumido ese año). En los últimos años se puede apreciar de forma clara una tendencia hacia un mayor uso de AINE con un perfil de seguridad gastrointestinal más favorable, en detrimento de otros. Así, en 2006, ibuprofeno, diclofenaco y aceclofenaco constituyen casi el 70% del consumo total. Por otra parte, la utilización de piroxicam pasó de constituir el 15,5% del consumo en 1992 a tan solo el 4,0% en 2006.

El dolor crónico supone un elevado coste en los países industrializados, 2,2-2,8% del PIB, lo que en España representa 13000 millones de euros al año. Las causas de este costo son debidas a tratamientos inadecuados, pruebas complementarias innecesarias, abundantes y continuos traslados a los especialistas e ingresos hospitalarios innecesarios y repetidas asistencias a urgencias.  Pero aparte de este elevado coste económico y social, el dolor crónico tiene una significativa repercusión personal, afectando a la salud física y psicológica del paciente, a su actividad diaria y a su autonomía individual. Por otra parte, debido a su naturaleza compleja, el éxito a largo plazo de su tratamiento es bastante más difícil que el control del dolor agudo.

Los opioides potentes en la actualidad, se utilizan ampliamente en el tratamiento de todos los tipos de dolor, ya sea agudo, crónico, neuropático o no neuropático, que se origina tanto de procesos oncológicos como no oncológicos, y su aplicación está sustentada por un respaldo experimental extenso y por una gran experiencia clínica, por lo que resulta indispensable conocer ampliamente su farmacología, mecanismo de acción, efectos adversos, precauciones en su uso e indicaciones.

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