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Bloque avanzado: Rotación de opioides

Indicaciones de la rotación de opioides

Coordinado por: Dr. Ignacio Velazquez

Introducción

El tratamiento del dolor, sea cual sea su origen, se debe establecer dentro de un modelo biopsicosocial. Existen diferentes programas multimodales y multidisciplinarios en los que la combinación de tratamiento farmacológico y no farmacológico mejora la rehabilitación de los pacientes, disminuye el dolor, el consumo de fármacos y también de recursos sanitarios. El abordaje multimodal el tratamiento farmacológico es la piedra angular del tratamiento (1).

A pesar de que el 93% de los pacientes que sufren dolor crónico están satisfechos con sus médicos, sólo un tercio de los mismos cree que sus profesionales sanitarios saben tratarle adecuadamente el dolor. Dos tercios tiene dolor mal controlado y dos quintos cree que deberían darle fármacos de mayor potencia para mitigar su dolor.

Los pacientes refieren que el dolor limita mucho su calidad de vida y que se ven disminuidos desde el punto de vista funcional. Sufren además ausencia de sueño reparador, dificultades para la deambulación, problemas para hacer ejercicio y para conducir, pérdida de concentración, fatiga, disminución de la libido, alteración en sus relaciones familiares y personales, etc. El 22% de los pacientes que padecen dolor crónico tienen asociada una depresión reactiva.

Además, se sabe que en Europa el dolor crónico produce impacto en la vida laboral perdiéndose del orden de 7 días laborables por cada 6 meses y un quinto de los pacientes con dolor crónico pierden su trabajo por causa del mismo (2).

La escalera analgésica de la OMS se creó en 1982 especialmente para el tratamiento de pacientes oncológicos y, aunque no ha sido validada según la medicina basada en la evidencia, ha demostrado  ser eficaz en un 80% de los pacientes oncológicos que sufren al menos dolor nociceptivo. No tenemos datos de la eficacia de la misma en el dolor nociceptivo en pacientes con dolor crónico no oncológico, aunque es de suponer que es al menos ineficaz en ese 20%.

Por otro lado, si en pacientes oncológicos es importante el abordaje multidisciplinar en los que padecen dolor crónico es imprescindible. Sin este enfoque, el tratamiento estaría incompleto, y, por supuesto, la eficacia de la escalera distará mucho de ese 80% cuando no aplicásemos un tratamiento holístico.

La utilización de opioides en dolor agudo intenso está ampliamente aceptada, especialmente, cuando se trata de dolor postoperatorio y dolor oncológico. Sin embargo, existen algunas controversias sobre el uso de estos medicamentos en dolor crónico no oncológico.

En el dolor crónico no oncológico los opioides estarán justificados cuando otras técnicas han resultado inefectivas, y siempre en un encuadre de tratamiento multimodal.  En la actualidad está extendido el uso de opioides tanto en dolor nociceptivo como en dolor neuropático y se recomiendan estos como tercera línea de tratamiento cuando a fracasado el tratamiento con fármacos tópicos, anticonvulsivantes y antidepresivos (o las combinaciones de estos grupos).

En el tratamiento del dolor con opioides  --cualquiera que sea la indicación-- el profesional sanitario debe estar formado en diferentes conceptos como la tolerancia (la reducción de un efecto a pesar del incremento de la dosis), la dependencia (psíquica y física), la adicción y la pseudoadicción , los efectos adversos y la rotación o cambio del opioide (3).

Tras una adecuada titulación de dosis, la efectividad inicial puede desaparecer gradualmente. Los pacientes pueden experimentar ataques de dolor, a pesar de una adecuada adherencia al tratamiento, lo que justifica el aumento de dosis. Teóricamente, los opioides no tienen techo de dosis. En la práctica, dosis progresivamente altas originan efectos adversos con escaso beneficio clínico. (4). Por ello, la razón más frecuente de fracaso terapéutico con opioides es la aparición de efectos adversos intolerables como consecuencia del incremento de la dosis necesaria para controlar el dolor (5,6).

La rotación o cambio de opioides (switching) es una opción más dentro del esfuerzo por mejorar la respuesta a la terapia analgésica. La estrategia de la rotación de opioides surge ante la expectativa de que la modificación farmacológica aumente la probabilidad de mejorar la analgesia y reduzca los efectos adversos (7).  A pesar de no existir guías consensuadas es una práctica aceptada y extendida en nuestro día a día.

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