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Bloque avanzado: Rotación de opioides

Farmacología de opioides potentes

Coordinado por: Dr. Ignacio Velazquez

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Indicaciones de los opioides potentes. Utilidad clínica

Los opioides potentes son los analgésicos con mayor potencia disponibles en la actualidad. Pese a que su papel está claramente establecido en el tratamiento del dolor agudo intenso, postquirúrgico y oncológico, su uso es todavía controvertido en el dolor crónico no oncológico (DCNO). Hay autores que opinan que en este tipo de dolor, el balance entre beneficios, riesgos e inconvenientes es más incierto debido a sus efectos adversos, a la tolerancia física que provocan, a la dependencia física y psicológica y a su potencial de abuso, así como a la escasez de datos de eficacia y seguridad a largo plazo. Mientras que en el tratamiento del dolor oncológico el principal objetivo es el alivio de los síntomas, en el DCNO es mantener la funcionalidad del paciente, tanto física como mental, mejorando la calidad de vida. El alivio del dolor puede ser esencial para ello. Existen diferentes estrategias y opciones para tratar el DCNO, que incluyen medidas físicas, psicológicas, farmacológicas y/o quirúrgicas.

No existe unanimidad a la hora de definir el dolor crónico. Una de las definiciones más extendida  es "dolor que dura al menos 3-6 meses o que persiste más allá del tiempo esperado para la cicatrización de los tejidos o la resolución de la enfermedad subyacente". Pero, el dolor crónico es algo más que una mera prolongación en el tiempo. Como bien los definió John Bonica "es una fuerza maléfica que carece de función biológica que impone al paciente y a sus familiares una importante carga emotiva, física, económica y social". Así es, el dolor crónico no maligno supone un elevado coste en los países industrializados, entre un 2,2 y un 2,8% del PIB, lo que en España representa 13.000 millones de euros al año. Las causas de este costo son debidas a tratamientos inadecuados, pruebas complementarias innecesarias, abundantes y continuos traslados a los especialistas e ingresos hospitalarios innecesarios y repetidas asistencias a urgencias.

Pero aparte de este elevado coste económico y social, el DCNO tiene una significativa repercusión personal. Afecta a la salud física y psicológica del paciente, a su actividad diaria y a su autonomía individual. Por otra parte, debido a su naturaleza compleja, el éxito a largo plazo de su tratamiento es bastante más difícil que el control del dolor agudo. En este tipo de pacientes, el dolor deja de ser un mero síntoma para convertirse en sí en una enfermedad, "en su enfermedad". Llega a convertirse en el eje central de la vida del paciente, que reduce su existencia al circuito casa-farmacia-consulta médica, con consecuencias tales como aislamiento y sus repercusiones laborales, familiares, sociales, económicas y afectivas.   

El uso de los opioides en el DCNO, como se ha comentado, continúa siendo un tema controvertido en lo concerniente tanto a su eficacia y la seguridad como a las posibilidades reales de aparición de cuadro de adicción o de abuso del fármaco, aunque la evidencia clínica sugiere que son beneficiosos en algunos pacientes muy seleccionados que presenten dolor de gran intensidad y que son refractarios a otras alternativas terapéuticas. No obstante, en la actualidad, la sociedad científica reconoce el uso de los opioides en este tipo de pacientes, sabiendo que su utilización debe ir encaminada a aliviar el dolor, a la reincorporación del paciente a la vida laboral y social y, como consecuencia, a mejorar su calidad de vida.

Son muchos los trabajos que avalan la eficacia de este grupo de fármacos en disminuir la intensidad del dolor, tanto del dolor nociceptivo como neuropático, aunque en estos estudios es difícil encontrar mejoría en la funcionalidad de los pacientes. Se mantiene también la incógnita de si los opioides mantienen su eficacia y seguridad en largos periodos de tiempo, tapentadol tiene estudio a 1 año y extensión.

Si bien la principal caución en el tratamiento con opioides es la remota posibilidad de adicción, diversos estudios demuestran lo infrecuente de esta complicación. Porter presenta una amplia muestra sobre 12.000 pacientes que recibieron al menos una preparación con opioides para dolor moderado o intenso, habiendo sólo cuatro casos documentados de dependencia psicológica en pacientes sin antecedentes de abuso de drogas. Portenoy nos reporta una serie de 68 casos con DCNO tratados con opioides potentes, consiguiendo un 60% de reducción o eliminación del dolor con dos casos de adicción en pacientes con antecedentes de abuso de drogas.

No obstante, publicaciones recientes en Estados Unidos alertan acerca de la posibilidad de adicción en los tratamientos prolongados con opioides, pudiendo oscilar entre el 5 y el 24%, Estos mismos estudios señalan que se ha producido un aumento de las visitas a los servicios de urgencias por el uso de opioides potentes, 50 veces más entre 1994 y 2002. También en Estados Unidos, entre los años 1999 y 2002 las prescripciones de oxicodona subieron un 150% y las de morfina se incrementaron en un 60%.

Es indudable que este revisionismo en el uso de opioides potentes para el DCNO se circunscribe a una cuestión muy concreta y específica de la compleja sociedad norteamericana, a la que se le suma la elevada cuota de demandas judiciales por la práctica médica.

En España estamos aún muy lejos de esta nueva polémica despertada en Estados Unidos. En nuestro país se ha publicado un estudio transversal de ámbito nacional que compara las actitudes, creencias, vivencias y opiniones acerca del DCNO de tres colectivos (médicos de diferentes especialidades: 103 unidades del dolor, 206 traumatólogos, 101 rehabilitadores, 86 reumatólogos, 189 médicos de primaria;  316 farmacéuticos y 838 pacientes) y su influencia en el empleo de opioides en este tipo de dolor. Los fármacos utilizados fueron: 63% analgésicos no opioides, 28% opioides menores, 17% opioides mayores. Sólo un 8% de los médicos reconocía tener reticencias para usar opioides mayores, la gran mayoría (63%) por la complicación que supone tener recetas de estupefacientes y otro porcentaje (55%) por sus efectos secundarios. Sólo un 23% de los pacientes muestra reticencias hacia el uso de opioides, generalmente, motivadas por la posible adicción o por sus efectos secundarios. Esta reticencia aumenta significativamente en los pacientes menos instruidos. Los médicos que miden el dolor (21%) prescriben opioides potentes con el doble de frecuencia que los que no lo miden. Una quinta parte de los médicos no disponen de recetas de estupefacientes, siendo este hecho menos frecuente en los médicos más jóvenes.

Como consecuencia lógica de las dudas esbozadas, nos podemos plantear la siguiente pregunta: ¿Cuándo están indicados los opioides potentes en pacientes con DCNO? Creemos que, de una forma general, la respuesta es cuando la intensidad del dolor sea elevada y no existan, o se hayan agotado de forma previa, otras alternativas terapéuticas y/o exista un riesgo aumentado de aparición de efectos adversos con el uso de otros fármacos, como en el caso de tratamiento con AINEs en pacientes con enfermedades renales, hipertensos o ulcerosos. Se ha de tener muy claro en estos casos que no es admisible, desde un punto de vista ético, dejar a un paciente con un cuadro de dolor intenso por miedo a posibles complicaciones que puedan aparecer. Es importante recordar que el tratamiento con opioides no es irreversible sino que, debido a la aparición de efectos secundarios no deseables, la necesidad de reevaluación del paciente o su mejoría clínica, puede suspenderse aunque siempre de forma paulatina.

Debemos, en primer lugar,  superar los mitos en el uso de los opioides, es decir, las preconcepciones que existen alrededor de ellos y que hacen que se limite su uso:

  • Los efectos secundarios son mayores que los beneficios que se pueden obtener con su uso.
  • Producen adicción.
  • El uso crónico produce cambios en la personalidad y en la capacidad cognitiva y física del individuo.
  • Se asocian a dependencia (física y sociológica).
  • La prescripción de sustancias controladas conducen a una supervisión del acto médico por parte de las autoridades.
  • Se desarrolla rápidamente tolerancia.
  • Producen euforia.
  • Sólo pueden ser usados en pacientes próximos a la muerte o con cáncer.
  • Las dosis necesarias para controlar el dolor son similares en todos los pacientes.

Las implicaciones bioéticas van a ser decisivas también en el uso de los opioides potentes en el tratamiento del DCNO. El derecho a recibir un tratamiento correcto representa una ética de máximos (ética del deber) que busca el bien común. Esta ética de máximo está representada, entre otros, por los principios de justicia y de no maleficencia. La justicia implica el derecho del paciente a un correcto equilibrio entre los riesgos y los beneficios de un determinado tratamiento. La no maleficencia implica la obligación de no hacer daño, extremando los beneficios y minimizando los riesgos. Por consiguiente, ser beneficente consistirá en conocer las indicaciones, modo de uso, los efectos secundarios, colaterales y efectos adversos asociados, pero se debe partir del concepto básico que los opioides administrados adecuadamente son seguros y eficaces 

Portenoy en 1994 publicó unas directrices para el manejo del tratamiento con opioides potentes de pacientes con DCNO, criterios que han sido confirmados posteriormente por la American Academy of Pain Medicine y por la American Pain Society (Clin J Pain 1997;16:6-8). Destacan estos cinco puntos:

  • Realizar una evolución completa del paciente.
  • Individualizar el plan terapéutico.
  • Derivar a especialistas en caso de necesidad.
  • Revisar periódicamente la eficacia del tratamiento.
  • Registrar documentalmente todo lo anterior.

En el año 2000 un comité de expertos de la Sociedad Española del Dolor (SED) fijó una serie de criterios para incluir a un paciente en el protocolo de tratamiento con opioides potentes:(Recomendaciones del Grupo de Trabajo de la SED para la utilización de opiáceos mayores en el dolor crónico no oncológico. Rev Soc Esp Dolor 2000;7:253-254).

  • Evaluación detenida de origen, intensidad y repercusión funcional del dolor.
  • Descartar tratamiento etiológico.
  • No existencia de litigios laborales.
  • No existencia de psicopatología severa o antecedentes de consumo de drogas.
  • Descartar otras terapias no farmacológicas.
  • Que haya respondido al tratamiento de prueba (Figura 16).

Figura 16: Acción dual del tapentadol, agonista de receptores mu e inhibidor de la recaptación de noradrenalina

De lo expuesto anteriormente se desprende que estará contraindicado el consumo de opioides potentes:

  • Escala Visual Analógica (EVA) inferior a 5.
  • Posibilidad de tratamiento etiológico.
  • Consumo habitual de drogas o alcohol.
  • No responder al tratamiento de prueba.
  • No pueda ser debidamente controlado.

En un análisis del National Survery of Drug Use (2006) se encontró que el 5% de la población de Estados Unidos abusa de los opioides prescritos. Los factores de riesgo asociado a este abuso serían: ser jóvenes (18-25 años); uso previo de marihuana, ansiolíticos o alucinógenos; historia de abuso de alcohol; desorden mental y ausencia de trabajo. Varios autores confirman que la prescripción de opioides prematura lleva asociado una más prolongada incapacidad laboral. El 21% de los demandantes de incapacidad laboral en Estados Unidos les han prescrito opioides en las primeras semanas de tratamiento. La sensación de gravedad asociada al tratamiento con derivados de la morfina y la posible aparición de efectos sobre el SNC (sedación, somnolencia…) pueden estar desempeñando un papel en esta posible relación.

La elección del opioide dependerá de la intensidad del dolor, el estado general del paciente, la repercusión del dolor en la autonomía del paciente, la existencia de fallo de tratamiento previo y del asentimiento del paciente después de haber recibido una información veraz. La elección será personalizada, tratamiento individualizado, con un periodo necesario para ajuste de dosis y usaremos las vías menos invasivas y los fármacos de liberación prolongada.

Las características ideales que deben reunir los opioides son:

  • Fácil administración.
  • Efecto prolongado.
  • Bajo nivel de dependencia.
  • Margen terapéutico amplio.
  • Pocos efectos secundarios.
  • Escasas interacciones medicamentosas.
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