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Bloque avanzado: Rotación de opioides

Riesgos y beneficios de la rotación de opioides

Coordinado por: Dr. Ignacio Velazquez

Recomendaciones generales

El cambio de un opioide por otro se basa, fundamentalmente, en la potencia analgésica relativa de cada uno de ellos, ella nos indicará cual es la dosis necesaria de un opioide para obtener un efecto analgésico determinado. Las tablas de equianalgesia se basan en la potencia analgésica relativa, esta hace referencia a la ratio de dosis requerida para que dos fármacos tengan el mismo efecto analgésico. Precisamente es en este punto en lo que se basan las tablas de equianalgesia, pero es necesario tener en cuenta que las tablas de equianalgesia son solo una guía con un objetivo inicial; que esta sea segura para el paciente, recomendándose por ello una actitud prudente y conservadora. Es preferible iniciar el cambio de un opioide por otro con una dosis baja e ir subiéndola paulatinamente que hacerlo con una dosis alta (24).

Siempre es necesario, antes de iniciar el cambio de un opioide por otro, cual es el motivo fundamental de dicho cambio, este puede ser por distintos motivos (14):

  1. Si el cambio es por toxicidad secundaria al opioide administrado.
  2. Si el cambio lo hacemos a causa de un mal control del dolor.
  3. Si en cambio el dolor está mal controlado y además está asociado con una mala tolerancia a los efectos secundarios.
  4. Si el cambio se decide por la necesidad de existente de cambiar la vía de administración del opioide.
  5. Si este se debe a la existencia de factores económicos.
  6. Si el cambio se decide por expreso deseo del paciente o bien del médico que lo está tratando del dolor.

Lo primero que se debe hacer una vez decidido el cambio de opioides es llevar a cabo una evaluación exhaustiva del paciente, así como de su situación clínica. Una vez echa debemos informar adecuadamente tanto al paciente como a su familia del cambio que se va a realizar (18, 20, 25).

El segundo paso a realizar es decidir cuál va a ser el opioide que se va a administrar y la dosis inicial del mismo teniendo en cuenta también las dosis de rescate que esté recibiendo el paciente. Una vez echo todo esto debemos reducir la dosis inicial calculada del nuevo opioide en un 25-50%, con ello se intenta evitar las situaciones de riesgo (pacientes ancianos, pacientes con insuficiencia renal o hepática, etc.) y además la aparición y posterior desarrollo de tolerancia cruzada.

Es necesaria la monitorización del paciente durante las primeras 72 horas después de iniciar el cambio de un opioide por otro pautando siempre dosis de rescate del nuevo opioide. Pasado un tiempo es necesario llevar a cabo un ajuste de la dosis del fármaco, teniendo en cuenta una serie de puntos como son: a) la intensidad del dolor, a mayor intensidad de este será necesario realizar un mayor aumento de la dosis del opioide, b) la farmacología del opioide que estamos utilizando y c) la vía de administración de dicho opioide.

Es necesario aumentar la seguridad en determinadas situaciones consideradas como especiales (24):

  1. Los pacientes que presenten neurotoxicidad a los opioides o con distress psicológico intenso: es necesario disminuir la dosis inicial al menos en un 50%.
  2. En pacientes ancianos, con patología cardiovascular, hepática o renal, que están recibiendo dosis altas de opioides: disminuir la dosis inicial del opioide en un 30%.
  3. Pacientes que presenten un cuadro de dolor de intensidad severa: disminuir la dosis inicial del opioide en un 20%.
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