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Bloque avanzado: Rotación de opioides

Farmacología de opioides potentes

Coordinado por: Dr. Ignacio Velazquez

Recomendaciones uso opioides

  • Pérdida de miedo a su uso.
  • Iniciar tratamiento con AINE o analgésicos no opioide.
  • Si no es efectivo, añadir opioide menor, siguiendo la pauta clásica establecida en la escalera analgésica de la OMS. Aunque insistimos en la posibilidad de subida en ascensor, dependiendo de la intensidad del dolor y de la repercusión de éste en la calidad de vida y funcionalidad del paciente.
  • Pasar a opioide potente. Deben prescribirse de forma pautada, mejor que a demanda. Para tratar el DCNO a largo plazo son más recomendables las formulaciones orales de liberación sostenida y las formulaciones de administración transdérmica. El uso de los opioides de acción rápida para los casos en los que aparece dolor irruptor debe valorarse en cada caso.
  • Ajustar e individualizar la dosis.
  • Prevenir y tratar los efectos secundarios, especialmente aquellos que se acompañan al inicio del tratamiento: estreñimiento, náuseas y vómitos
  • Buscar sinergias con otros fármacos. Si se trata de un proceso inflamatorio, mantener AINE. Si nos encontramos con dolor neuropático añadirle coadyuvantes del tipo de anticonvulsivantes, antidepresivos, hipnóticos.
  • Prescribir analgesia de rescate siempre que nos encontremos con la existencia de  Dolor Irruptor. Para ello, usaremos opioides de liberación o absorción rápida (SAOs; Short Acting Opioids),  como tramadol en solución,  oxicodona en solución, morfina de liberación rápida o, los más idóneos para el dolor irruptor,(ROOs; Rapid Onset Opioids) fentanilo oral transmucoso, sublingual o nasal.
  • El tratamiento debe monitorizarse teniendo en cuenta, además del alivio del dolor y de los efectos adversos, la mejoría funcional y la calidad de vida del paciente. No debe considerarse un tratamiento de por vida. Se podrá retirar el tratamiento o reducir las dosis tanto si el paciente experimenta una mejoría significativa del dolor como si obtiene un pobre resultado del tratamiento (por ejemplo por la aparición de efectos adversos intolerables).
  • Si no mejora la Escala Visual Analógica (EVA), rotar opioides. Para ello, seguiremos los siguientes pasos:
  • Calcular dosis total de opioide/día (incluida la cantidad de opioide administrado en el rescate).
  • Buscar equianalgesia (Tabla VIII, IX).

Equianalgesia (I)

Morfin oral mg/d Oxicodoor al mg/d Tramad oral mg/d Tapent oral mg/d Hidrmora l mg /d FentanTTS mcg/h Bupren TTS mcg/h
20 10 200 100 4 12
40 20 400 200 8 25 35
60 30 300 12 50 52,5
80 40 400 16 75 70

Tabla VIII: Equianalgesia entre los opioides más frecuentes

Equianalgesia (II)

Equianalgesia de morfina
Morfina oral ............ 30 mg
Morfina SC ............... 15 mg
Morfina IV ................ 10 mg
Morfina Epid ............ 2 mg
Morfina ID ............. 0,2 mg

Tabla IX: Equianalgesia entre las distintas vías de administración de la morfina

  • Reducir dosis un 25% para evitar efecto cruzado o la aparición de efectos adversos.
  • Seguir prescribiendo analgesia de rescate.
  • Tratar cuadro psicológico.
  • Control y reevaluación periódica.

Hay algunos autores que consideran que, en ocasiones, puede ser conveniente la administración concomitante de dos opioides potentes que actúen en receptores distintos (mu y kappa) como la morfina y fentanilo  o hidromorfona con oxicodona.

En ocasiones, la pérdida de eficacia de un tratamiento establecido que venía siendo efectivo puede deberse a la tolerancia hacia el fármaco o a la propia progresión de la enfermedad, aunque también puede ser debido a una pérdida de eficacia por sensibilización de los receptores nociceptivos inducida por la utilización crónica de opioides. Este fenómeno se denomina hiperalgesia y está relacionado con la plasticidad neuronal y que implica una exacerbación de la sensibilidad al dolor, frecuentemente generalizada, no limitada al área de dolor inicialmente tratada y debida a la disminución progresiva de los umbrales de excitabilidad de los nociceptores. Se produce con opioide a altas dosis y durante largo tiempo de tratamiento, especialmente en el dolor neuropático. Se sospechará ante el empeoramiento del dolor, a pesar del incremento gradual del opioide, y sin evidencia de progresión de la enfermedad o presencia de otra lesión causante del cuadro.

Precisamente el uso de opioides potentes en el tratamiento del Dolor Neuropático no tiene una doctrina pacífica. Sigue siendo, por tanto, un tema controvertido, ya que suele ser más resistente a la acción de los opioides que el dolor nociceptivo y responde cuando utilizamos dosis mayores de las habituales. Hoy en día sabemos que el dolor nociceptivo responde de una forma lineal a las subidas de dosis de los analgésicos opioides, en contraste con lo que ocurre con el dolor neuropático donde la dosis-respuesta a los opioides es a menudo distinta, siendo necesarias dosis mayores para obtener un alivio adecuado del dolor, con lo cual también es mayor la posibilidad de aparición de efectos secundarios. Esta falta de eficacia de los opioides en el control del dolor neuropático fue ratificada por Arner y Meyerson en un artículo publicado en 1988  en la revista "Pain". Con él, confirmaban la creencia generalizada sobre la no-eficacia de los opioides en este tipo de dolor. No obstante, recordando que los opioides no deben ser un fármaco de elección de primera línea en el tratamiento del Dolor Neuropático, la publicación de una serie de ensayos clínicos y de estudios recientes han llevado a la comunidad médica a replantearse esta cuestión.

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